چرخه های درمانی مرسوم زگیل تناسلی

زگیل تناسلی توسط ویروس پاپیلومای انسانی (hpv) ایجاد می ‌شود. انتخاب درمان بر پایه شواهد محدود بوده اما دستورالعمل ‌ها اخیرا تغییر یافته اند.

هدف از درمان، پاکسازی زگیل های قابل مشاهده است. برخی از شواهد نشان می ‌دهند درمان، توانایی بیماری زایی را کاهش می‌ دهد اما هیچ مدرکی دال بر کاهش احتمال بروز سرطان دهانه رحم یا اندام های تناسلی وجود ندارد.

درمان بر پایه تعداد، سایز، نقطه بروز و مورفولوژی ضایعه ها علاوه بر ترجیح خود بیمار، هزینه، راحتی، عوارض و تجربیات بالینی است.

درمان هایی که توسط خود بیمار مدیریت می شوند مثل استفاده از کرم ایمیکوایمود یا پودوفیلوکس به شدت پیشنهاد می شوند.

پودوفیلوکس، ایمیکوایمود، روش های جراحی، کرایو تراپی از موثر ترین و راحت ترین روش ها هستند.

فلوروراسیل و اینترفرون به عنوان درمان روتین پیشنهاد نمی شوند. زگیل تناسلی، تظاهر قابل مشاهده عفونت حاصل از یک یا بیش از ۱۰۰ نوع ویروس شناخته شده است.

زگیل های تناسلی قابل دید، معمولا توسط نوع ۶ و ۱۱ ایجاد می ‌شوند که به ندرت با کارسینوم سلول سنگفرشی مهاجم اندام تناسلی خارجی همراه هستند.

اچ پی وی نوع ۱۶، ۱۸،۳۲، ۳۳ و ۳۵ در اندام تناسلی یافت شده و مرتبط با نئوپلازی داخل اپیتلیال سنگفرشی و نوع ۱۶ و ۱۸ مرتبط با پتانسیل های بدخیم هستند.

این انواع ویروس همچنین با دیسپلازی داخل اپیتلیال و کارسینوم سلول سنگفرشی در ارتباط قرار دارند.

درباره درمان دارویی زگیل تناسلی و کنترل زگیل های آنورکتال قبلاً مطالبی در سایت آورده شده است.

تشخیص زگیل تناسلی

تشخیص زگیل های ناحیه تناسلی و مقعد، بالینی است. تشخیص افتراقی شامل نئوپلاسم خوش خیم یا بدخیم است (مثلاً کارسینوم سلول سنگفرشی در جا (in situ)، بیماری بوون)، مولوسکوم کانتوژیوزوم (مخصوصا در بیماران دارای اچ آی وی)، کندیلوما لاتا، فیبرواپیتلیوماس و  پاپول آلت تناسلی مردان.

زگیل تناسلی معمولا رنگ گوشتی داشته و ضایعه های برون ریز روی سطح خارجی آلت تناسلی هستند از جمله در روی آلت تناسلی مردان، فرج، کیسه بیضه، پرینه و پوست اطراف مقعد.

زگیل ها به صورت برجستگی کوچک بوده و یا ممکن است با سطحی صاف، برآمده یا ساقه دار باشند.

در موارد نادر، زگیل ها قرمز یا قهوه ‌ای بوده و یا به شکل جوش نوک تیز (پاپول های برجسته) هستند.

گاهی هم به صورت ضایعه های گنبدی شکل بین ۱ تا ۴ میلی متر روی پوست زبر شده مشاهده می شوند.

زگیل های داخلی، روی غشای مخاطی واژن، مقعد و دهان تاثیر می گذارند. زگیل های داخل مقعد در بیمارانی دیده می شود که در رابطه مقعدی مفعول بوده اند.

زگیل های ناحیه پرینه هم در مردان و هم زنانی که هیچ سابقه ای از رابطه مقعدی نداشتند دیده شده است.

بیمارانی که زگیل تناسلی داخلی دارند ممکن است دچار درد، ناراحتی و یا مشکل در مقاربت شوند.

این علائم بیشتر در بیمارانی دیده می ‌شود که زگیل های بزرگ و شبیه گل کلم دارند. ضایعه های میزراه (یورترال)، مسیر ادراری را مسدود می کند.

بیوپسی

بیوپسی، تشخیص نوع ویروس (تایپینگ اچ پی وی)، استووایت و سایر روش ‌های تشخیصی به صورت روتین نیاز نخواهند شد. تشخیص توسط بیوپسی و تایپینگ ویروس برای بیماران دارای ضایعه های روتین یا معمول توصیه نمی شود.

بیوپسی در صورتی تجویز می ‌شود که:

• تشخیص نامشخص باشد،
• بیمار دچار نقص ایمنی باشد،
• بیمار پاسخ ضعیفی به درمان مناسب داده است،
• زگیل ها رنگدانه دار و سفت یا زخم دار باشند،
• فرد در معرض بدخیمی مرتبط با اچ پی وی باشد.

بیشتر بخوانید : کلینیک درمان زگیل تناسلی در تهران

گزینه ‌های درمانی و روش های درمان زگیل تناسلی

زگیل های تناسلی درمان نشده ممکن است خود به خود از بین بروند، به همان شکل باقی مانده یا اینکه سایز آنها افزایش یابد.

اولین هدف درمانی، حذف زگیل ‌ها است. برخی شواهد حاکی از کاهش dna اچ پی وی در بافت تناسلی به علت درمان بوده که همین امر بیماری زایی ویروس را کاهش می دهد.

هم اکنون هیچ مدرکی دال بر تاثیر مثبت روش های درمانی بر کاهش احتمال بروز سرطان دهانه رحم و اندام تناسلی وجود ندارد.

همچنین هیچ تحقیقی کنترل شده ای درباره تاثیر درمان زگیل های تناسلی و میزان انتقال اچ پی وی در دسترس نیست.

نوع درمان بر پایه تعداد، سایز، محل قرارگیری و مورفولوژی ضایعه ها علاوه بر ترجیح خود بیمار، هزینه ‌های درمان، راحتی، اثرات مخرب و تجربه پزشک است.

بیایید فرض کنیم تشخیص قطعی شده است. در صورتی که بعد از سه ماه دوره درمان هیچ پاسخی گرفته نشود، یک گزینه درمانی جدید تری اتخاذ خواهد شد.

جلسات پیگیری روتین هم هر دو تا سه ماه یک بار باید انجام شود تا پاسخ به درمان کاملا تحت نظر قرار بگیرد. هرگونه بازگشت بیماری هم چک خواهد شد.

روش های درمانی، شیمیایی و یا اَبلاتیو هستند. ساز و کار هر روش درمانی در جدول ۱ خلاصه شده و دوره های درمانی در جدول ۲ آمده است.

نرخ پاسخ معمول، نرخ اثرات نامطلوب و ریسک عود بیماری هم در جدول ۳ آورده شده است.

میزان پاسخ به تمامی درمان ها حدود ۶۰ تا ۹۰ درصد و میزان پاسخ به دارو نماها ۰ تا ۵۰ درصد بود.

جدول ۱- سازوکار گزینه های درمانی در زگیل تناسلی

جدول ۲- دوره های درمانی معمول برای بیماران دارای زگیل تناسلی

جدول۳- مقایسه درمان های زگیل تناسلی

+

+ داده ای موجود نیست

درمان های شیمیایی (انجام توسط خود بیمار)

پودوفیلوکس (کندیلوکس)

پودوفیلوکس ژل ۵/۰ درصد یا محلول حاوی عصاره فعال ترین ترکیب پودوفیلین است.

برای پیشگیری از تحریک موضعی پوست، بیمار باید اجازه دهد محلول کاملا در محل خشک شود.

این محلول باید با گوش پاک کن زده شده و ژل هم با انگشت به موضع مورد نظر مالیده بشود.

برخی از پزشکان ترجیح می دهند اولین کرم را خودشان به محل مورد نظر بزنند.

پودوفیلوکس برای درمان ناحیه پرینه، مقعد، یورترال یا واژینال توصیه نمی شود. در ۵ کارآزمایی تصادفی که پودوفیلوکس را با پودوفیلین مقایسه کردند هیچ تفاوتی در پاکسازی زگیل نیافتند.

ایمیکوایمود (آلدارا)

ایمیکوایمود ۵ درصد، کرمی موضعی و اصلاح کننده پاسخ ایمنی با واسطه سلولی است که در پاکت هایی یکبار مصرف عرضه می شود.

بیمار باید لایه نازکی از کرم را بر روی زگیل ها زده سپس آنقدر کرم را پخش کند تا ناپدید شود.

این ناحیه با صابون و آب، ۶ تا ۱۰ ساعت بعد از درمان باید شسته شود. ایمیکوایمود کاندوم و دیافراگم را ضعیف کرده و تماس جنسی حین استفاده از این کرم ها امکان پذیر نیست.

درمان های شیمیایی (انجام توسط پزشک)

پودوفیلین رزین

محلول ۱۵ تا ۲۵ درصد پودوفیلین، درمان استاندارد برای زگیل تناسلی است.

نباید بیشتر از ۵/۰میلی لیتر از آن استفاده شده و محلول نباید مستقیم روی دهانه رحم، واژن یا کانال مقعدی ریخته شود چون محل اتصال سنگفرشی مستعد تغییرات دیسپلاستیک است.

پودوفیلین ارزان بوده اما نیازمند ویزیت های متعدد در مطب است که هزینه درمان را افزایش می دهد.

محلول باید بعد از استفاده کاملا روی ناحیه خشک شود تا خارش و تحریک به وجود نیاید.

برخی از متخصصین توصیه می ‌کنند موضع باید یک تا چهار ساعت بعد از مصرف کامل شسته شده تا تحریک پوستی به وجود نیاید.

تری کلرو استیک اسید (TCA)

درمان با محلول تری کلرواستیک اسید ۶۰ تا ۹۰ درصد وقتی موثرتر است که زگیل ها کوچک و آبدار باشند.

همچنین از این محلول برای ضایعه های واژینال و مقعدی هم استفاده می شود. مقدار کمی از آن باید زده شده و اجازه دهید خشک شود.

باید تا زمان ظاهر شدن برفکی سفید روی آن صبر کرد. اگر این محلول بیش از حد روی ناحیه غیر درگیر استفاده شود، به بیمار باید نحوه شستشو با آب و صابون یا سدیم بیکربنات آموزش داده شود.

سایر درمان ها

درمان با کرم فلوروراسیل پنج درصد دیگر توصیه نمی شود و علت آن عوارض متعدد این دارو است.

با این وجود تزریق فلوروراسیل / اپی ‌نفرین / ژل کلاژن بووین به داخل زگیل در فاز ۳ بالینی موثر گزارش شده و برای بیماری های مقاوم تجویز می شود.

گزینه دیگر در این بیماران، تزریق اینترفرون به داخل زگیل است. این درمان برای استفاده روتین در مطب توصیه نشده چون عوارض موضعی و سیستمیک زیادی گزارش شده است.

در کل این دارو برای استفاده توسط متخصص توصیه خواهد شد.

درمان های اَبلا تیو

کرایوتراپی

کرایوتراپی برای بیمارانی با زگیل های کوچک تا متوسط توصیه می‌ شود. این درمان با کرایوپروب، اسپری نیتروژن مایع یا اپلیکاتور سر پنبه ای انجام خواهد شد.

منبع سرما هم افزوده شده و تا زمان ظهور هاله اطراف ضایعه (حدود ۱۰ تا ۲۰ ثانیه)، منبع نگه داشته می‌ شود.

بی حسی موضعی (به صورت کرم یا تزریقی) درمان را تسهیل می‌ کند. هیچ کارآزمایی‌ بالینی ای کرایوتراپی را با دارونماها مقایسه نکرده است.

آزمون های تصادفی پاسخ های مشابهی برای کرایوتراپی در مقایسه با پودوفیلین، TCA و الکتروسرجری یافته است.

برداشتن زگیل ها با جراحی

درمان جراحی برای زگیل شامل برداشتن محل اتصال پوست-اپیدرم است. گزینه ها عبارتند از برش مماس با قیچی، برداشت ضایعه با تراشیدن، کورتاژ و برش الکترو سرجیکال قوسی (LEEP).

درمان احتمالا اِسکار ایجاد کند. تجربه اپراتور هم مهم است مخصوصاً برای کار با LEEP.

بیمار طی یک جلسه از زگیل ها رها شده اما درمان نیازمند بیهوشی بوده و بنابراین متخصص مربوطه هم باید حضور داشته باشد.

این روش برای زگیل های انبوه یا درگیری سطوح وسیع پوست به کار می رود.

درمان با لیزر

درمان با لیزر برای زگیل های گسترده داخل مجرای ادرار و واژن بهترین شیوه است. لیزر درمانی دود ایجاد می کند که حاوی اچ پی وی بوده بنابراین پزشک باید حتما ماسک بزند.

درمان با لیزر در بیماران آلوده به اچ پی وی که زگیل های بسیار بزرگ روی ناحیه تناسلی خود دارند مفید است.

اثرات نامطلوب درمان

عوارض هر شیوه درمانی و خطر عود مجدد در جدول ۳ خلاصه شده است.

همه این درمان ها می توانند درد، التهاب پوست، برانگیختگی اپیتلیال، زخم در نقطه درمان شده، زوال رنگ و اِسکار ایجاد کنند.

درمان ها باید محدود به پوست درگیر شده باشند تا ریسک عوارض به حداقل برسد. اطلاعات اندکی در رابطه با کنترل عوارض درمان زگیل ها منتشر شده است.

استفاده از داروهای مسکن بدون نسخه گزینه ای مناسب برای کاهش درد خواهد بود. آموزش به بیمار و جلسات مشاوره به آمادگی او برای رویارویی با عوارض درمان کمک می کند.

بیمار باید بداند که اچ پی وی قابل کنترل است اما درمان پذیر نیست. همه افراد دارای این ویروس و شریک جنسی آنها در خطر ابتلا به سرطان اندام تناسلی و دهانه رحم هستند و همه این افراد باید مدام تست پاپ اسمیر انجام دهند.

انتخاب درمان زگیل تناسلی

در انتخاب درمان اولیه باید موارد بسیاری در نظر گرفته شوند از جمله مورفولوژی زگیل ها، سایز، تعداد و موقعیت مکانی آنها.

بسیاری از توصیه های درمانی بر پایه نظر متخصص است. در واقع مطالعات اندکی هستند که روش های درمانی مختلف را مستقیماً مقایسه کرده اند.

باید به بیماران گفته شود هیچ درمانی برای رفع زگیل ها مخصوصا در کانال واژینال یا مقعدی مناسب نیست.

در کل، درمان های شیمیایی برای زگیل های مرطوب، نرم و غیر زبر ناحیه تناسلی موثر هستند.

ضایعه های زبر به درمان های ابلاتیو پاسخ بهتری می دهند. ضایعه های زبر و نرم پاسخ مناسبی به ایمیکوایمود داده و ابلاتیوتراپی برای زگیل های کوچک و کم تعداد بهتر است.

برای اقدامات درمانی ابلاتیو به غیر از کرایوتراپی، بی حسی موضعی با لیدوکائین تزریقی یا موضعی استفاده می‌ شود.

درمان های ترکیبی با پودوفیلین یا ایمیکوایمود به همراه کرایوتراپی در برخی مراکز انجام می شود.

در عین حال هیچ مدرکی مبنی بر افزایش تاثیر این اقدامات وجود ندارد.

مکان آناتومیک

زگیل های تناسلی باید با راحت ترین روش درمان شده و بیماران باید با کولپوسکوپی ارزیابی شوند تا ضایعه های داخل اپیتلیال سنگفرشی گرید بالا و سرطان دهانه رحم تشخیص داده بشود.

زگیل های واژینال یا مقعدی با کرایو تراپی یا TCA بهتر درمان می شوند. زگیل های میزراه با کرایو تراپی یا پودوفیلین قابل درمان هستند.

پودوفیلین و فلوروراسیل دیگر برای درمان ضایعه های داخلی توصیه نمی شوند.

هزینه های درمان

درمان هر یک عدد زگیل تناسلی حدود ۲۰۰ تا ۳۰۰ دلار برای هر دوره درمانی با پودوفیلوکس، کرایوتراپی، برش الکتروسرجیکال، LEEP، یا لیزر هزینه دارد.

پودوفیلین رزین، TCA و ایمیکوایمود گران ترین ها هستند و از همه گران تر درمان با اینترفرون است.

برای کندیلوماهای گسترده که نیازمند درمان های طولانی مدت هستند پودوفیلوکس ارزان ترین درمان خواهد بود.

برش با جراحی LEEP و الکترودزیکیشن هم ارزان قیمت هستند در حالی که کرایوتراپی و پودوفیلین رزین از قیمت بالاتری برخوردار است.

بیشتر بخوانید : سه روش برای از بین بردن زگیل تناسلی

موارد نیازمند به توجه خاص

زگیل های بزرگ

زگیل های بزرگتر از ۱۰ میلی متر با برش جراحی به عنوان اولین شیوه درمانی برداشته می شوند.

کرم ایمیکوایمود هم برای سه تا چهار دوره درمانی سایز زگیل ها را کوچک می کند.

اگر بیمار بعد از ۳ تا ۴ ماه درمان شاهد بیش از ۵۰ درصد کاهش در سایز زگیل‌ها بود مصرف ایمیکوایمود باید ادامه پیدا کند تا وقتی که زگیل ها پاک شده و یا اینکه ۸ دوره درمانی تکمیل شود.

اگر بعد از درمان کمتر از ۵۰ درصد کاهش در سایز زگیل ها مشاهده شد برداشتن با جراحی یا سایر درمان های ابلاتیو باید آغاز شوند.

کنترل زگیل های تحت بالینی

عفونت اچ پی وی تحت بالینی (یعنی بدون نشانه) از طریق کولپوسکوپی، بیوپسی، اسید استیک، تشخیص آزمایشگاهی سرولوژی یا سایر روش ها تشخیص داده می‌ شود.

درمان ‌های زود هنگام ضایعه های تحت بالینی روی دوره بیماری در بیمار یا شریک جنسی او و سیر عفونت اچ پی وی، علائم و عود بیماری تاثیر گذار نیست.

بنابراین کولپوسکوپی، استووایت یا سایر روش های غربالگری زگیل های تحت بالینی در یک بیمار با سابقه زگیل تناسلی توصیه نمی شود.

بیمار با سابقه زگیل، به نظر می رسد عفونت اچ پی وی پنهان داشته و باید در درباره اهمیت غربالگری سرطان دهانه رحم مشاوره بگیرد.

بارداری

پودوفیلین، پودوفیلوکس و فلوروراسیل نباید در بیماران باردار استفاده شوند چون احتمال ناهنجاری جنین وجود دارد.

ایمیکوایمود برای استفاده در دوران بارداری مجوز ندارد. TCA در بیماران باردار بدون اثرات نامطلوب استفاده شده است.

برش جراحی، کرایوتراپی و الکتروکاتری درمان های مناسب برای دوران بارداری هستند.

برخی دستورالعمل ها نشان داده اند که کرایوتراپی برای بارداران بی خطر است (در صورتی که تنها سه تا چهار درمان انجام شود).

این موضوع بر اساس بررسی ۳۴ زن باردار است که ایمنی برخی درمان های کرایوتراپی را نشان دادند.

هدف از درمان در زنان باردار، ابتدا به حداقل رساندن تماس جنین با ویروس با کاهش تعداد ضایعه ها در زمان زایمان طبیعی (واژینال) است.

زگیل های تناسلی و مقعدی و پاپیلوماتوز حنجره از عوارض بالقوه در کودکان مبتلا به این بیماری هستند.

بیماران دارای نقص سیستم ایمنی

افراد دارای نقص سیستم ایمنی مرتبط با پیوند عضو، اچ آی وی یا سایر بیماری ‌ها، احتمالاً پاسخ ضعیف تری به درمان ‌های زگیل تناسلی بدهند.

در این صورت احتمال عود مجدد هم افزایش یافته و خطر دیسپلازی زیاد می شود.

برای درمان زگیل تناسلی در تهران و مشورت با پزشک درباره بهترین روش درمان زگیل برای شما به کلینیک دکتر عاطفه نظری متخصص زنان و زایمان مراجعه کنید.

شماره تلفن های تماس برای دریافت نوبت
09036830686 – 02165833148 – 02166661879
سایر اطلاعات تماس همراه با آدرس کلینیک صفحه تماس با ما